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号: cxszfbgs-/2022-0922002 信息分类: 政府文件
发文日期: 2022-09-12
发布机构: bat365在线平台办公室 生成日期: 2022-09-12
称: bat365在线平台办公室关于印发《楚雄市全民医疗保障行动计划(2022—2025)》的通知
号: 楚市政办通〔2022〕28号

bat365在线平台办公室关于印发《楚雄市全民医疗保障行动计划(2022—2025)》的通知

发表时间:2022-09-12
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楚雄高新区管委会,各(乡)镇人民政府,市属有关部门:

《楚雄市全民医疗保障行动计划(2022—2025)》已经十届市人民政府第10次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

bat365在线平台办公室

2022年9月9日    

(此件公开发布)

 

楚雄市全民医疗保障行动计划(2022—2025)

为认真贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障制度改革的决策部署,推动全市医疗保障事业高质量发展,根据《中共楚雄州委、州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案》《楚雄州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二О三五年远景目标纲要》 《楚雄州全民医疗保障行动计划(2022—2025)》,结合楚雄市实际,制定本计划。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,坚决落实党中央、国务院和省委、省政府以及州委、州政府深化医疗保障制度改革的决策部署,坚持以人民为中心的发展思想,围绕公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设主线,以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的,全面深化医疗保障制度改革,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

(二)基本原则

坚持党的全面领导,坚持以人民健康为中心,坚持保障基本、更可持续,坚持系统集成、协同高效,坚持精细管理、优质服务,坚持共治共享、多方参与。

(三)主要目标

到2025年,全市医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。坚持目标导向和问题导向相结合,守正创新,稳中求进,2022—2025年医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠,医保制度碎片化问题解决取得实质性进展,各方责任更加均衡。全面落实待遇清单制度,待遇保障机制更加公平适度,保障范围和标准与经济发展水平更加适应,区域间差距逐步缩小,公共服务体系更加健全,医疗保障再分配功能进一步发挥。

——建设法治医保。法治医保建设取得阶段性成果。基金监管制度体系更加完善,长效监管机制全面形成,行政执法更加规范,定点医药机构管理更加透明高效。深入推进医疗保障领域依法治理,全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效,医保安全网更加密实。基本医疗保险基金收支结余合理,基金运行安全稳健,防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医疗保障信息平台安全运行,数据安全管理持续强化。

——建设智慧医保。全国统一的医保信息平台在楚雄全面落地,信息化标准化全面加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善,医保管理服务数字化、智能化水平显著提升,医保电子凭证普遍推广,智能监控全面应用,就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展,医保支付机制更加管用高效,以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善,医疗服务价格调整更加灵敏有度,结构更加科学合理。

二、重点任务

(一)提升全民医保参保质量

1.依法依规分类参保。深入实施全民参保计划,以实现覆盖全民、依法参保为目标,坚持应保尽保,单位就业人员随单位参加职工医保,城乡居民参加居民医保,灵活就业人员根据自身实际,参加职工医保或居民医保。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围,支持新就业形态劳动者参保。落实困难群众分类资助参保政策。(责任单位:市医保局、市税务局、市民政局、市卫生健康局、市残联,各乡镇人民政府<排在第一位的单位为牵头单位,下同>)

2.实施精准参保扩面。加大重点人群的参保扩面力度。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、司法、人力资源和社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、退役军人事务、工会、残联等部门的数据共享机制,加强数据比对和共享,健全覆盖全民的参保数据库,实现参保信息实时动态查询和管理。积极推动参保人在居住地、就业地、入学地就近参保,确保医保参保率持续稳定在96%以上。(责任单位:市医保局、市税务局、市教育体育局、市公安局、市民政局、市司法局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康局、市退役军人事务局、市市场监管局、市乡村振兴局、市残联、市总工会,各乡镇人民政府)

3.优化参保缴费服务。以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点,优化参保缴费服务;适应新业态发展,完善新就业形态劳动者参保缴费方式;积极发挥乡镇在参保征缴中的作用,提高征缴效率。加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作,建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式,创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。规范优化流程,做好基本医疗保险关系转移接续工作。(责任单位:市税务局、市医保局、各乡镇人民政府)

(二)促进筹资运行稳健可持续

4.完善责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。落实基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,改进个人账户计入办法。提高统筹基金在职工医保基金中的比重。建立完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制。加强财政对医疗救助的投入,鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资,拓宽医疗救助筹资渠道。(责任单位:市医保局、市财政局)

5.逐步提高统筹层次。落实各级政府责任分担机制,强化基金管理主体责任。推进医疗救助州级统筹,实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。支持并逐步落实基本医疗省级统筹。(责任单位:市医保局、市财政局)

6.加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算,规范收支计划因素分配规则,加强预算执行监督,构建基金预算执行纠偏机制。全面实施预算绩效管理,完善医保基金绩效评价体系,评价结果与资金安排挂钩。开展基本医疗保险基金预决算公开。树立医保基金中长期平衡理念,通过引入第三方专业力量等,分类开展职工医保基金和城乡居民医保基金中长期精算,构建收支平衡机制。(责任单位:市医保局)

7.健全风险评估预警机制。加强基金运行风险评估和实时监测,对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测。建立健全基金运行定期分析制度,全面开展统筹区医保基金运行评价,合理调控基金结余水平。加强医疗保障财务分析与预警,合理设置风险预警线,定期开展基金风险等级预警通报,充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用,推动基金运行风险化解由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变,坚决守住不发生系统性风险底线。(责任单位:市医保局)

(三)健全待遇和多层次保障机制

8.促进基本医疗保险公平统一。坚持职工医保与居民医保分类保障,待遇与缴费挂钩,基金实行专户管理,分账核算。严格执行待遇清单制度,制定实施《楚雄市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则》。严格执行基本医疗保险支付范围和标准,实施公平适度保障,防止过度保障和保障不足问题。(责任单位:市医保局、市财政局)

9.合理确定待遇保障水平。建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制,同步推进职工基本医疗保险个人账户改革。稳步提高待遇保障水平,职工医保政策范围内住院报销比例不低于80%,居民医保政策范围内住院报销比例不低于70%。完善门诊特殊病慢性病保障政策措施。巩固拓展高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制,打造“两病”门诊用药保障和健康管理国家示范城市。合理确定统筹地区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)支付比例,支付政策积极向基层医疗机构倾斜。(责任单位:市医保局、市财政局、市卫生健康局、各乡镇人民政府)

10.统一规范医疗救助制度。依托全国统一的医保信息平台,在确保参保人数据信息安全的前提下,建立医疗救助对象动态认定核查、精准识别和信息实时共享机制,医保部门与教育、公安、民政、退役军人事务局、乡村振兴、工会、残联等部门加强工作协同,做好各类困难群众身份信息共享,及时将符合条件的纳入医疗救助范围。实施分层分类救助,科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实重点资助对象参保缴费资助政策,重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例不低于70%。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制,系统实施大病专项救治。建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度,进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,坚决防范因病规模性返贫。(责任单位:市医保局、市民政局、市卫生健康局、市乡村振兴局)

11.规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险,加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接。提高补充医疗保险的精准度,居民大病保险政策范围内基金支付比例不低于60%。支持企业规范建立企业补充医疗保险制度。(责任单位:市医保局)

12.鼓励商业健康保险发展。厘清基本医疗保险责任边界,支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,启动实施“彝州惠民保”商业补充型医疗保险,覆盖基本医疗保险不予支付的费用。完善商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务,探索建立盈亏动态调整机制。落实行业监管责任,加强健康保险产品关键环节市场行为监管。(责任单位:市医保局)

13.有效衔接乡村振兴战略。认真落实《楚雄市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》,巩固拓展脱贫攻坚成果,逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶和申请医疗救助机制。做好农村外出务工人员医疗保障工作。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。引导慈善、商业健康保险等社会力量参与,发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本,引导合理诊疗,促进有序就医,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。(责任单位:市医保局、市民政局、市卫生健康局、市乡村振兴局)

14.落实重大疫情医疗保障机制。在突发重大疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。扎实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障,全程做到“钱等苗”,严格落实核酸检测限价政策,不断减轻群众负担。落实重大疫情医疗救治医保支付政策,严格落实异地就医直接结算制度,实现医疗救治费用省域内“一站式”结算。(责任单位:市医保局、市财政局、市卫生健康局)

15.完善生育保险政策措施。修订完善职工生育保险政策,做好生育医疗费用及生育津贴等待遇的保障。规范生育保险待遇支付管理,加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革,提高生育保险与职工医保合并实施成效。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策,按照国家和省有关规定支付相应生育保险待遇。(责任单位:市医保局、市财政局、市卫生健康局)

16.探索建立长期护理保险制度。适应我市经济社会发展和老龄化发展趋势,推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度,重点解决重度失能人员基本护理保障需求。落实全国统一的长期护理保险失能等级评估标准。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。(责任单位:市医保局、市民政局、市残联)

(四)完善管用高效的医保支付方式

17.全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录和我省医疗服务项目以及限定支付范围。执行全省统一的医保支付标准。积极推荐上报符合条件的民族药、中药饮片、医疗机构制剂纳入云南省医保支付范围。落实特殊罕见病用药保障机制。落实中药饮片(中药配方颗粒)纳入特殊病、慢性病用药范围。探索符合中彝医药特点的医保支付方式,促进中彝医药、民族医药发展。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

18.持续推进医保支付方式改革。完善总额预算管理,按国家要求统一分组标准,到2025年实行DRGs付费的住院费用占全部住院费用的比例达70%。开展医保资金打包付费改革,健全完善监督考核办法和指标体系,严格落实多部门联动考核。推进日间手术付费改革,落实全省日间手术和单病种医保付费政策。研究完善适应门诊医疗服务的医保支付方式。推进集中采购药品、医用耗材医保支付标准与采购价协同,督促落实定点医药机构按有关规定执行集中采购和医保支付政策。探索开展符合中医药和民族医药特点的医保支付方式。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

19.健全对协议定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则,统筹考虑住院与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、统筹地区内就医与转外就医等情况,完善分项分类预算管理办法,健全预算和结算管理机制。制定完善总额预算管理办法,提高总额控制指标的科学性、合理性,体现向区域医疗中心、基层医疗机构和重点学科、重大疾病等支持。(责任单位:市医保局)

20.建立健全对协议定点医药机构协商谈判机制。健全医疗保障经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制,平衡医保基金和医疗服务机构利益,构建多方利益趋同的新型服务供需格局。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

21.加强医保定点医药机构管理。贯彻落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法,规范医疗保障定点管理经办流程,做好药品和医用耗材的挂网采购、监测和管理工作。明晰医疗保障行政管理、医疗保障经办机构、定点医药机构职责权限。建立健全跨区域就医协议管理机制。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

(五)健全严密有力的基金监管机制

22.明确基金监管责任。全面落实基金监管政府属地责任,健全完善打击欺诈骗保工作联席会议制度。强化医疗保障部门对基金监管的主体责任,加强内控制度建设,确保统筹地区内基金平稳安全运行。主动接受人大法律监督、政协民主监督和社会舆论监督。引导、支持和鼓励医药卫生行业、组织在制定行业规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好地发挥作用。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

23.建立健全监督检查制度。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,健全“双随机、一公开”检查机制。健全飞行检查发现问题后续处理机制,实现逐一跟踪督办。建立健全部门联动机制,开展联合检查、形成监管合力。持续推进第三方力量参与医保基金监管的模式,提升监管的专业性、精准性、效益性。(责任单位:市医保局)

24.全面推进智能监控。推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在楚雄落地应用,实现智能审核全覆盖,通过实时监控、智能分析、预警稽核,强化医保基金和医疗服务行为全过程监管。积极探索将DRGs付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围,实现智能审核全覆盖。(责任单位:市医保局)

25.建立信用管理制度。构建以信用管理为基础的新型监管机制,完善医疗保障信用管理制度,形成信用承诺、信用记录、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管,探索建立定点医药机构和参保人员积分管理制度,规范认定程序、信用修复和退出机制,将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。(责任单位:市医保局)

26.健全综合监管制度。加强医保部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同配合,建立欺诈骗保案情沟通、协作查处、信息共享和重大案情曝光机制。对查实的医保基金欺诈骗保行为,各相关部门按照职责权限依法依规对有关单位和个人严肃处理。加强基金监管行刑衔接、行纪衔接,按程序向公安机关、纪检监察机关移送涉嫌犯罪及党员、公职人员违纪违法问题线索。(责任单位:市医保局、市纪委市监委、市公安局、市司法局、市卫生健康局、市审计局、市市场监管局)

27.完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医保基金监管,协同构建基金安全防线。畅通举报投诉渠道,规范线索办理程序,严格执行欺诈骗保举报奖励制度。健全完善社会监督员制度,动员社会力量参与监管。医保经办机构定期向社会公开医疗保障基金收入、支出、结余等情况,主动接受社会监督。(责任单位:市医保局)

(六)协同推进医药服务供给侧改革

28.全面推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。推动药品医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展,组织定点医疗机构参与国家组织、跨省联盟、州市联盟药品、医用耗材集采,将特慢病定点药店纳入国家集采药品范围,鼓励定点零售药店加入集采,有序扩大集中采购药品和高值医用耗材品种范围,使用集采药品品种达500个以上,到2025年高值医用耗材集中带量采购品种不少于5类,公立医疗机构通过省级集采平台采购药品的金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的比例达90%,公立医疗机构通过省级集采平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例达80%。继续推动国家组织冠脉支架等高值耗材集采中选结果实施。落实公立医疗机构医保资金结余留用政策。规范药品、医药耗材采购,严格落实“两票制”和药品备案采购管理相关规定。完善“两病”门诊用药目录清单,保障城乡居民“两病”门诊用药。加强药品配送管理,进一步完善配送管理和监督考核机制。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

29.完善医疗和医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材、医疗服务价格形成机制,全面深入治理药品、高值医用耗材价格虚高。加强医疗服务价格宏观管理,优化定价程序,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求,适时开展价格调整和民族医服务价格项目定价,重点调整体现医务人员技术劳务价值的项目价格,控制大型设备检查检验类项目价格。规范医疗机构新增医疗服务价格项目备案管理。坚持“调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”原则,发挥医疗服务价格的杠杆作用,建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

30.增强医药服务可及性。支持和规范“互联网+医疗”等新服务模式发展,补齐护理、儿科、老年科、精神科、传染科、急诊科等紧缺医疗服务短板,促进产科、儿科等特需医疗服务发展。发挥医保支付杠杆作用,协调促进分级诊疗。推行慢性病或特殊长处方制度。支持中医药传承创新发展,强化中医药在疾病预防治疗中的作用,推广中医治未病干预方案。推进医疗机构检查检验结果互认。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构,加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展,更好发挥药店的独特优势和药师的作用。依托医疗保障信息平台,支持电子处方流转。(责任单位:市卫生健康局、市医保局)

31.促进医疗机构管理水平提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,建立医保协议医师、护士、药师制度。建立健全临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度,推行处方点评制度,建立不合理用药公示和约谈制度。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。(责任单位:市卫生健康局、市医保局)

32.支持生物医药和大健康产业发展。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围。健全完善医保支付政策,支持民族医药发展,将适宜的中医医疗服务项目和彝医新增医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。持续优化生物医药和大健康产业营商环境,对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点。围绕把楚雄州打造成为全国一流中药配方颗粒产业基地的目标任务,在集中带量采购试点成功的基础上,扩大品种范围。建立完善统计分析机制,了解掌握全州生物医药企业药品生产情况,药品纳入国家目录情况,生产企业药品挂网情况等,积极主动上门服务,协助企业解决进目录、进集采、进平台的困难。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

(七)全面提升医疗保障公共服务能力和水平

33.加强医保经办管理服务体系建设。落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系。实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。完善医疗保障经办服务网络,推进州、市、乡、村四级全覆盖,提高医疗保障经办管理服务可及性。依托乡镇政务服务中心、村(社区)综合服务中心,加强医疗保障经办力量,大力推进服务下沉,把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸。(责任单位:市医保局、市财政局、各乡镇人民政府)

34.推进公共服务提质增效。加快医疗保障公共服务标准化、规范化建设,制定完善我市医疗保障经办政务服务事项清单,按照“四最”“六统一”要求,取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。全面推行“综合柜员制”,实现服务前台不分险种、不分事项“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”,医保政务服务事项窗口可办率稳定在100%。全面落实证明事项告知承诺制,着力解决群众证明多、办事难、多头跑等问题。扎实开展医疗保障服务示范点创建,到2023年底,医疗保险中心的医保经办服务示范窗口、基层服务示范点和医保定点医疗机构示范点;到2023年底,所有县市级医保经办窗口,示范点、30%的乡镇医保基层服务示范点、10%的医保定点医疗机构示范点全部建成;力争到2025年,基本实现全市医疗保障服务标准化全覆盖。大力推行“一件事一次办”,到2025年实现医保政务服务事项线上可办率达80%以上。完善医保关系转移接续政策及规程,实现跨统筹区无障碍转移接续。推进“互联网+医保服务”,推动网上“不见面办”。深化“一部手机办医保”应用,健全“彝州e药到”小程序功能设置及后台维护,构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制,推进高频医疗保障政府服务事项“跨省通办”落地。深化医保系统行风建设,全面落实政务服务“好差评”制度。常态化推进医疗保障系统“局长科长股室长”走流程活动,建立发现问题、解决问题的台账清单,不断优化简政便民举措。(责任单位:市医保局、市政务服务局、各乡镇人民政府)

35.完善异地就医直接结算服务。严格落实异地就医直接结算制度,优化跨省异地就医直接结算管理办法和措施,扩大异地就医结算定点医药机构覆盖范围,住院费用跨省异地就医直接结算率不低于70%。扩大特慢病门诊跨省异地就医直接结算覆盖范围。省内诊疗住院无需备案直接结算。全面实行自助开通异地就医直接结算服务,逐步实现住院、门诊费用线上、线下一体化的异地就医结算服务。(责任单位:市医保局)

36.探索医保经办治理机制创新。健全共建共治共享的医保治理格局,推进医保经办管理服务与同级政府服务、网上政务服务平台衔接,鼓励支持商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设,发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用,加强定点医疗机构医保精细化管理,提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。(责任单位:市医保局)

37.加强内部控制。加强医疗保障内部管理和职权运行风险点排查预警,建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制,及时发现并有效防范化解安全隐患,确保不发生重大安全问题。(责任单位:市医保局)

(八)高起点推进标准化和信息化建设

38.上线运行国家统一的医疗保障信息平台。配合实施国家医保信息平台系统部署,推进医保专网省、州、市、乡镇、村(社区)五级全覆盖,保障国家医疗保障信息平台在我市平稳落地应用运行,实现全省医疗保障信息互联互通。建立完善智慧医保平台网络安全体系,加强数据分级保护,严格规范医保数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。推动实现医疗保障信息平台安全可管理、风险可控制的目标。建立完善运维服务管理体系,以运维管理制度为法则,运维管理组织为保障,规范运维流程,优化完善功能,实现信息平台由“能用”向“好用”、“用好”的提升。(责任部门:市医保局、市财政局)

39.提升医保信息化服务水平。规范门诊特殊病慢性病定点零售药店的管理,持续推进特慢病定点零售药店线上线下一体化购药试点工作。加强医保电子凭证、云南医保APP、医保服务网厅、跨省异地就医小程序、一部手机办事通、“彝州e药到”小程序等推广应用。充分发挥医保云平台优势,指导督促定点医药机构改进优化医保结算流程,以门诊共济、双通道、移动支付、商保赔付等业务开展为契机,提高公共服务可及性和均等化水平。(责任单位:市医保局)

40.完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理;健全完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策,将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为,形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。建立健全国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制,探索医疗机构处方与药品零售信息共享,更加方便参保群众看病购药。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

41.推进医保电子凭证普遍应用。实现所有医疗保障经办机构和定点医药机构支持医保电子凭证应用,拓展医保电子凭证应用场景,实现医保移动支付,推进医保电子凭证在公共服务方面发挥更大作用,加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

42.贯彻落实标准化工作。严格落实国家制定的医疗保障业务、技术等标准,严格执行国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单,完善医保信息业务编码信息维护、审核工作机制,推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用,提供标准医疗保障服务。(责任单位:市医保局、市卫生健康局)

三、保障措施

(一)强化责任落实

各级各有关部门要提高政治站位,加强组织领导,层层压实责任,动态了解重点任务进展情况,及时改进措施。各级政府和部门要结合财力加大对医疗保障事业发展的资金投入力度,确保各项任务如期完成。

(二)强化宣传实效

加大医疗保障宣传力度,做好政府信息公开公示,加强舆情监测应对和应急处理能力,提高舆论引导能力和水平,增进各方共识,为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境,大力营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围,积极构建医疗保障宣传新格局。

(三)强化法治保障

严格贯彻落实中央、省、州、市法治政府建设纲要、规划及工作部署要求,扛牢压实法治建设第一责任人责任,大力学习宣传贯彻医疗保障法律、法规、规章、规范性文件,严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》。持续推进“放管服”改革。完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单,进一步规范行政执法行为,加强执法监督。严格落实行政执法三项制度,确保行政执法合法合规、公正公开。持续强化法治宣传和执法队伍建设,加大行政执法业务培训力度,不断提高依法行政水平。


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